STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Pencapaian Standar Akreditasi : Tata Kelola Rumah Sakit : 75% Kualifikasi dan Pendidikan Staf : 0% Manajemen Fasilitas dan Keselamatan : 0% Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien : 0% Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan : 0% Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : 0% Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan : 0%

Akses dan Kontinuitas Pelayanan : 0% Hak Pasien dan Keluarga : 0% Pengkajian Pasien : 75% Pelayanan dan Asuhan Pasien : 0% Pelayanan Anestesi dan Bedah : 0% Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat : 0% Komunikasi dan Edukasi : 0%

Sasaran Keselamatan Pasien : 0% Program Nasional : 50%

• LOGIN
• PPS
• Manajemen Rumah Sakit
  • Tata Kelola Rumah Sakit
    • TKRS.1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
    • TKRS.2 Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.
    • TKRS.3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
    • TKRS.3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.
    • TKRS.4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
    • TKRS.5 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.
    • TKRS.6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
    • TKRS.7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
    • TKRS.7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, Terkontaminasi, rusak, dan palsu.
    • TKRS.8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasiannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.
    • TKRS.9 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.
    • TKRS.10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
    • TKRS.11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.
    • TKRS.12 Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya Termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.
    • TKRS.13 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit.
    • TKRS.14 Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.
    • TKRS.15 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam penelitian bersubjek manusia.
  • Kualifikasi dan Pendidikan Staf
    • KPS.1. Kepala unit merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien
    • KPS.2 Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas
    • KPS.3 Kepala unit menyusun dan menerapkan proses rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya
    • KPS.4 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi PPA sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawab untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit
    • KPS.5 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan / posisi untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
    • KPS.6 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf
    • KPS.7 Semua staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.
    • KPS.8 Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya
    • KPS.8.1 Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar
    • KPS.9 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
    • KPS.10 Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
    • KPS.10.1 Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi / izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing staf medis.
    • KPS.11 Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya
    • KPS.12 Rumah sakit menerapkan penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) staf medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.
    • KPS.13 Rumah sakit paling sedikit setiap tiga tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk menentukan apabila staf medis dan kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.
    • KPS.14 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya
    • KPS.15 Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
    • KPS.16 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.
    • KPS.17 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga Kesehatan lain (PPA) dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
    • KPS.18. Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
    • KPS.19 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit
  • Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
    • MFK.1 Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.
    • MFK.2 Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
    • MFK.3 Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
    • MFK.4 Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di rumah sakit.
    • MFK.5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
    • MFK.5.1 Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
    • MFK.6 Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
    • MFK.7 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.
    • MFK.8 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
    • MFK.8.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
    • MFK.8.2 Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.
    • MFK.8.2.1 Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan/alternatif.
    • MFK.8.3 Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
    • MFK.9 Rumah sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
    • MFK.10 Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
    • MFK.11 Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan keselamatan fasilitas secara efektif.
  • Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
    • PMKP.1: Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
    • PMKP.2 Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
    • PMKP.3 Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu.
    • PMKP.4 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.
    • PMKP.4.1 Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
    • PMKP.5 Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
    • PMKP.6 Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
    • PMKP.7 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
    • PMKP.8 Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
    • PMKP.9 Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
    • PMKP.10 Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
    • PMKP.11 Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit
  • Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan
    • MRMIK.1 Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
    • MRMIK.2 Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.
    • MRMIK.2.1 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.
    • MRMIK.2.2 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
    • MRMIK.3 Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja secara konsisten dan seragam.
    • MRMIK.4 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
    • MRMIK.5 Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
    • MRMIK.6 Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandar dalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.
    • MRMIK.7 Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.
    • MRMIK.8 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
    • MRMIK.9 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandar.
    • MRMIK.10 Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
    • MRMIK.11 Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.
    • MRMIK.12 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.
    • MRMIK.13 Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi kesehatan di pelayanan kesehatan untuk mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.
    • MRMIK.13.1 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
  • Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
    • PPI.1 Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit serta menyediakan sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi
    • PPI.1.1 Direktur rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI disesuaikan dengan jenis pelayanan, kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi rumah sakit sesuai sesuai peraturan perundang undangan
    • PPI.2 Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan pengkajian risiko secara proaktif setiap tahun
    • PPI.3 Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan
    • PPI.4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat
    • PPI.4.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medishabis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.
    • PPI.5 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan
    • PPI.6 Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsipi PPI dan peraturan perundang undangan
    • PPI.7 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius sesuai peraturan perundang undangan
    • PPI.7.1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundang undangan
    • PPI.7.2 Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman
    • PPI.8 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan
    • PPI.9 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.
    • PPI.10 Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) dan mentransfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
    • PPI.10.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne
    • PPI.11 Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
    • PPI.11.1 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan
    • PPI.12 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit
    • PPI.13 Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien
  • Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan
    • PPK.1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit.
    • PPK.2 Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
    • PPK.3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
    • PPK.4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
    • PPK.5 Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik.
    • PPK.6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
• Pelayanan Berfokus pada Pasien
  • Akses dan Kontinuitas Pelayanan
    • AKP.1 Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
    • AKP.1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.
    • AKP.1.2 Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
    • AKP.1.3 Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
    • AKP.2 Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
    • AKP.2.1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit.
    • AKP.3 Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.
    • AKP.3.1 Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
    • AKP.4 Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.
    • AKP.5 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
    • AKP.5.1 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
    • AKP.5.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
    • AKP.5.3 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
    • AKP.5.4 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
    • AKP.5.5 Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
    • AKP.5.6 Rumah sakit menetapkan Regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
    • AKP.5.7 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
    • AKP.6 Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
  • Hak Pasien dan Keluarga
    • HPK.1 Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit.
    • HPK.1.1 Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam bahasa dan cara yang dapat mereka pahami.
    • HPK.1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.
    • HPK.1.3 Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi Kesehatan mereka sesuai perundang-undangan yang berlaku.
    • HPK.1.4 Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.
    • HPK.1.5 Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan.
    • HPK.2 Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan mengenai perawatan serta tata laksananya.
    • HPK.2.1 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau menghentikan terapi penunjang kehidupan.
    • HPK.2.2 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
    • HPK.3 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat konflik/perbedaan pendapat di dalam asuhan pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua proses ini.
    • HPK.4 Rumah sakit menetapkan batasan yang jelas untuk persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan.
    • HPK.4.1 Persetujuan tindakan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
    • HPK.4.2 Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
  • Pengkajian Pasien
    • PP.1 Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
    • PP.1.1 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.
    • PP.1.2 Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
    • PP.1.3 Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.
    • PP.2 Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
    • PP.3 Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.
    • PP.3.1 Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.
    • PP.3.2 Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
    • PP.3.3 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito).
    • PP.3.4 Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.
    • PP.3.5 Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.
    • PP.3.6 Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis..
    • PP.3.7 Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
    • PP.3.8 Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.
    • PP.3.9 Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan.
    • PP.4 Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit.
    • PP.4.1 Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.
    • PP.4.2 Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
    • PP.4.3 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.
    • PP.4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
    • PP.4.5 Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
  • Pelayanan dan Asuhan Pasien
    • PAP.1. Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan.
    • PAP.1.1 Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi.
    • PAP.1.2 Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
    • PAP.2 Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.
    • PAP.2.1 Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
    • PAP.2.2 Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
    • PAP.2.3 Rumah sakit memberikan pelayanan kesehatan jiwa rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
    • PAP.2.4 Rumah sakit memiliki pelayanan dalam mengidentifikasi, menilai, mengelola dan menindaklanjuti seseorang yang memiliki risiko bunuh diri
    • PAP.2.5 Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk.
    • PAP.2.6 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.
    • PAP.2.7 Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
    • PAP.3 Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional
    • PAP.4 Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif.
    • PAP.5 Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.
  • Pelayanan Anestesi dan Bedah
    • PAB.1 Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku.
    • PAB.2 Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter anastesi yang kompeten.
    • PAB.3 Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit.
    • PAB.3.1 Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan pemantauan.
    • PAB.3.2 Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
    • PAB.4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan prainduksi.
    • PAB.5 Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
    • PAB.6 Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
    • PAB.6.1 Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit.
    • PAB.7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
    • PAB.7.1 Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan.
    • PAB.7.2 Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
    • PAB.7.3 Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
    • PAB.7.4 Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.
  • Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
    • PKPO.1 Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan.
    • PKPO.2 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia di rumah sakit.
    • PKPO.3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
    • PKPO.3.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutrisi parenteral, obat/BMHP dari program/donasi sesuai peraturan perundang-undangan.
    • PKPO.3.2 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan aman.
    • PKPO.3.3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan perundang-undangan.
    • PKPO.4 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat.
    • PKPO.4.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.
    • PKPO.5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan perundang-undangan.
    • PKPO.5.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-undangan dan standar praktik profesi.
    • PKPO.6 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundang-undangan.
    • PKPO.6.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri.
    • PKPO.7 Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.
    • PKPO.7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.
  • Komunikasi dan Edukasi
    • KE.1 Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan perundangan.
    • KE.2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan.
    • KE.3 Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.
    • KE.4 Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga.
    • KE.5 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf.
    • KE.6 Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.
    • KE.7 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif.
• Sasaran Keselamatan Pasien
  • SKP.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
  • SKP.2 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan / atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan diagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi saat serah terima (hand over) .
  • SKP.3 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
  • SKP 3.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit pekat.
  • SKP.4 Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai.
  • SKP.5 Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
  • SKP.6 Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat jalan..
  • SKP.6.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap
• Program Nasional
  • PN.1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.
  • PN.1.1 Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas Kesehatan rujukan yang ada.
  • PN.2 Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberculosis.
  • PN.2.1 Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
  • PN.2.2 Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
  • PN.3 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
  • PN.4 Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting.
  • PN.4.1 Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
  • PN.5 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
  • PN.5.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi.
  • PN.6 Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundang-undangan.
  • PN.6.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).
• Tentang Kami